【별지 제2호 서식】

( 앞 면)

공제급여(학교폭력 피해 치료비용) 청구서

○○ 공제회 이사장 귀하

「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제41조에 따라 다음과 같이 공제급여를 청구합니다.

년 월 일

청구인

성 명 : (인) 주민등록번호 :

주소 :

전화번호 :

피공제자와의 관계 :

공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함

위임인 성명 : (인)

대리인 성명 : (인) 주민등록번호 :

주소 :

전화번호 :

공제가입자

학교명 :

학교장 :

주 소 :

피공제자

성명 : 주민등록번호 :

주소 :

소속 :

사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)

발생일시 :

발생장소 :

사고 관련자 소속 : 성명 :

사고경위 및 내용 :

청구액

심리상담 및 조언 원

일시보호 원

치료 및 치료를 위한 요양 원

합계 원

구비서류

(뒷면참조)

210㎜×297㎜

보존용지(2종) 70g/㎡

( 뒷 면)

청구서 제출 시 참고사항

1. 청구서는 공제가입자(학교장) 또는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다.

2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.

3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다.

4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다.

5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다 .

급여종류

청구인 제출서류(각 1부)

비 고

심리상담 및 조언

1. wee 센터장의 의뢰 확인서

2. 치료기관의 청구서 및 영수증 등

3. 주민등록등본

일시보호

1. 일시보호기관의 청구서 및 영수증 등

2. 자치위원회의 요청서 사본 또는 학교장의 확인서

치료 및 치료를 위한 요양

1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서

2. 요양급여 청구서 및 영수증 등

3. 주민등록등본

청구인 (서명 또는 인)